Найбільш стійкі супербактерії у світі формуються в медичних закладах України (Тетяна Галковська)

Згідно з даними авторитетного наукового журналу Science, доктор Джейсон Беннетт з Армійського дослідницького інституту Волтера Ріда (WRAIR) також висловився про це, підкреслюючи враження від стійкості деяких бактерій, що походять з України. Особливо небезпечною є бактерія Klebsiella pneumoniae, яка, завдяки своїй резистентності до антибіотиків, є причиною кожної п'ятої смерті в світі. Проте, бактерія, виявлена в Україні, виявилася в десять разів стійкішою до лікування, ніж її європейські аналоги.

Наукові дослідження повідомляють, що українські фахівці знайшли рішення для цієї проблеми. Олена Мошинець, старший науковий співробітник Інституту молекулярної біології і генетики, разом із командою розробила новий метод, що дозволяє ефективно боротися з мультирезистентними інфекціями. Проте, на жаль, ця лікувальна стратегія застосовується лише у ряді випадків, незважаючи на зростаючі докази її ефективності. Наприклад, хірург Віктор Строкоус з Київської міської клінічної лікарні №6 вже врятував не менше ніж 50 військових, які страждали від стійких до лікування інфекцій.

Рак - це була дрібниця порівняно з інфекцією, яку занесли в лікарні

Це вже третя стаття, яку я створюю на тему методу Олени Мошинець, і друга, де ініціаторами виступили самі пацієнти. Першу статтю ми написали ще до початку війни. Після її публікації до мене звернувся військовий, який довгий час страждав від інфекції і втратив надію на в康. У першій статті ми детальніше аналізували сам метод лікування. Цю ж статтю також спонукала до написання історія пацієнта.

Пані Людмила під час зустрічі не могла стримати емоцій, розповідаючи про ситуацію, в якій опинився її чоловік, коли три роки тому в нього виявили рак предміхурової залози. З певних причин вона просила не розкривати її справжнє імʼя.

Операція була проведена в престижній клініці столиці, де чоловік також проходив хіміотерапію та променеве лікування, - ділиться Людмила. - Лікувальний процес дав позитивні результати, і чоловік зміг досягти стабільної ремісії, регулярно проходячи обстеження. Проте через три роки, буквально після чергового візиту до лікаря, з'явилися труднощі з сечовипусканням. Ми знову звернулися до клініки, де провели аналізи та ряд процедур, і результати виявилися хорошими.

Вдома увечері все повторилося і до то ж підвищилась температура. На цей раз діагноз був встановлений - променевий цистит, тобто побічне від променевої терапії.

З цього моменту для пари настали кілька місяців жахливих переживань.

"Чоловік страждав від нестерпного болю, його мучили сильні кровотечі, температура трималася на високих показниках. Він почав втрачати вагу, відчував постійну слабкість, і рівень гемоглобіну різко знизився. Лікування не давало жодного результату: лікарі постійно змінювали схеми та медикаменти, але все було безрезультатно. Лише через місяць перебування в лікарні було проведено бактеріологічний посів, який виявив у нього бактерію Klebsiella pneumoniae", - ділиться своїми переживаннями пані Людмила.

До антибіотиків, які використовувались в лікарні, ця інфекція виявляла неймовірну стійкість (резистентність), а препаратів останнього покоління ні в лікарні, ні в країні взагалі офіційно немає, та й ціна там захмарна. Причому навіть за їх наявності, гарантій ніхто б не дав, адже відомі непоодинокі випадки за кордоном, коли наші пацієнти вже мають резистентність до цих препаратів.

Оскільки численні намагання "загасити" інфекцію різними антибіотиками, на які пара витратила близько 200 тисяч гривень, не мали успіху, пацієнту порекомендували... видалити сечовий міхур. Тобто прирекли людину на важку інвалідність із серйозним обмеженням можливостей, причому, в цьому випадку мова могла б бути не про одужання, а лише тимчасове полегшення стану. Адже видалення органу аж ніяк не знищує інфекцію, яка лише переключиться на інші органи, що врешті призведе до смерті пацієнта від сепсису.

"Чоловік більше не відчував апетиту, він уже прощався зі мною, - ділиться пані Людмила. - Рак здався чимось незначним у порівнянні з клебсієлою."

На щастя, жінка не втратила надії і почала шукати рішення своєї проблеми. Врешті-решт, їй пощастило натрапити на статтю Олени Мошинець в інтернеті, після чого вона одразу вирішила зв'язатися з авторкою.

"Стан пацієнта був найгірший, ніж я колись бачила"

- До цього випадку я ще ніколи не стикалася з таким важким геморагічним циститом, - зазначає Олена Мошинець. - Вірогідно, це пов'язано з тим, що в госпітальну мікрофлору потрапило велике число бактерій, які, зокрема, оселилися в слизовій оболонці. Більше того, є ймовірність, що ми маємо справу з гіпервірулентним штамом клебсієли. Ця бактерія має 5 генів, що відповідають за її вірулентність, завдяки чому вона дуже агресивна і здатна ефективно протистояти імунній системі.

- Є різниця, куди саме потрапляє інфекція?

- Якщо вона потрапляє на поверхні епітелію сечового міхура, тобто на зовнішній шар слизової тканини, який більш-менш, скажімо так, навчений еволюцією протистояти інфекціям, то такого страшного запалення з кровотечею, скоріше за все, не буде. В цьому ж випадку, на мій погляд, бактерія опинилась в середині слизової тканини, саме там, де їй було дуже легко закріпитись. Адже всередині епітелій не настільки ефективно протидіє інфекції, як ззовні.

- Яким чином інфекція могла потрапити так глибоко?

Вважаю, що це могло статися під час виконання біопсії сечового міхура. Ця процедура є інвазивною і може порушити цілісність епітеліальної тканини. Існує висока ймовірність, що інструменти, які застосовувалися під час процедури, були заражені.

- Дивна ситуація, адже інструменти мають бути стерильними. Минулого разу ми з вами говорили про те, що пацієнти дуже часто інфікуються через катетери.

Дійсно, катетер, який є інертним елементом, що вводиться в сечовий канал, сам по собі не є стерильним. Після введення він може піддаватися інфікуванню гіпервірулентними чи резистентними до лікування мікроорганізмами, що зустрічаються в лікарняному середовищі. Коли катетер встановлюють пацієнту на тривалий термін, особливо у випадках неврологічних розладів, коли його можуть використовувати тижнями і більше, запалення сечового міхура, викликане госпітальною флорою, стає практично неминучим у наших стаціонарах.

Але у цього пацієнта була швидка процедура по біопсії, провести її асептично взагалі не питання. Це взагалі нонсенс взяти біопсію і за цей час інфікувати пацієнта.

- Ми колись з вами вираховували, скільки часу треба лежати в лікарні, щоб підхопити лікарняну інфекцію, а зараз виходить, що достатньо однієї маніпуляції.

Стан інфекційного контролю та якість медичних послуг настільки незадовільні, що навіть під час коротких процедур пацієнт може зіткнутися з серйозною інфекцією. На щастя, дружина була активною та почала шукати альтернативи, замість того щоб погодитися на видалення сечового міхура, що без належного лікування інфекції могло б призвести до фатальних наслідків. І тут виникає риторичне питання: скільком пацієнтам вже було проведено таке видалення?

Наші пацієнти, серед яких переважають військовослужбовці, часто отримують направлення на лікування за межами країни. Які методи використовують за кордоном для боротьби з цими інфекціями, якщо вони виявляють таку високу стійкість і не піддаються навіть лікуванню новітніми медикаментами?

- Частіше за все, так само, як і в наших лікарнях - ніяк. Декілька тижнів тому мене знайшла дружина військового, молодого чоловіка десь років 30 років. Зараз у нього жахливий остеомієліт тазових кісток, дуже складний випадок, хвороба швидко прогресує. Один із найкращих українських хірургів сказав, що не візьметься за операцію, бо треба багато чого видаляти. Я говорила з цим хірургом і він погодився лікувати лише у разі, якщо моя команда буде вести хіміотерапію. Але потім військовому запропонували лікування в центрі остеомієліту (у нас його, до речі, нещодавно ліквідуквали) в одній із європейських країн.

Там провели безліч аналізів та обстежень і в результаті заявили... що остеомієліту в нього немає, тому він може повернутися додому. Дружина розповідає, що з усіх його ран витікає гній, все запалене, а в Україні ніхто не хоче займатися лікуванням, тоді як там стверджують, що він абсолютно здоровий.

- Чи вони вже повернулися до вас?

На даний момент вони знаходяться за межами країни та обмірковують, як і в якому місці продовжити лікування.

Я розумію, що ви час від часу отримуєте запрошення на медичні конференції, що свідчить про визнання вашого методу та його результативності. Але чому його не застосовують на практиці?

Дехто вважає, що уникає відповідальності, оскільки це не закріплено в офіційних протоколах. Існує також певна інерція в мисленні, бажання уникати нових знань і навичок, а також це вимагає додаткових зусиль. Використання нашого протоколу передбачає науковий підхід до лікування, що включає постійний моніторинг пацієнта, проведення бактеріологічних досліджень і, в залежності від їх результатів, коригування терапії. І коли пацієнт помирає від сепсису, ніхто не несе відповідальності, адже все відбувається відповідно до протоколу.

Віктор Строкоус, про якого писали в журналі Science, є винятковою фігурою для нашої медичної системи. Він поділився зі мною історією про те, як втратив пацієнтів через полірезистентні інфекції. Нещодавно він надав допомогу військовому, який отримав важкі поранення в живіт від осколка. Хоча йому провели операцію в лікарні ім. Мечникова в Дніпрі, згодом у нього виявили критично високий рівень лейкоцитів та ознаки сепсису, що вимагало транспортування його до Києва. Строкоус застосував нашу методику лікування, яка виявилася успішною, після чого він інтегрував її в свій протокол і почав активно використовувати. Вже більше року він ефективно допомагає пацієнтам, які раніше вважалися безнадійними.

Цей підхід є досить економічним і базується на застосуванні кількох відомих антибіотиків. Як швидко він дає результати?

Перші результати можна помітити вже в перший день, тоді як значні зміни в аналізах стають очевидними на третій день. Звісно, існують інші лікарі, які застосовують наші розробки і досягають позитивних результатів, проте їх поки що не так багато.

Зазвичай, коли йдеться про розвиток резистентності до антибіотиків, лікарі часто вказують на пацієнтів як на винуватців. Вони вважають, що це наслідок самолікування або ігнорування медичних рекомендацій. Проте, як я неодноразово спостерігав, антибіотики часто призначаються без належного лабораторного контролю, а іноді навіть застосовуються профілактично.

Це справді так. Хоча держава почала вирішувати цю проблему, заборонивши продаж антибіотиків без рецепта, у контексті війни цю ініціативу практично забули. Однак проблема не лише в безладному вживанні медикаментів. Часто в лікарнях навіть тоді, коли призначають правильні препарати, їх дози значно знижені. Використання мікродоз може призвести до того, що бактерії "адаптуються" і стають ще стійкішими до антибіотиків.

Чи це також відповідає нашим протоколам?

- Бачила рекомендації, що при рецидивуючій сечовій інфекції призначають 25% від стандартної дози, але протягом 2-3 місяців. Причому, на ефективність такої терапії уваги не звертають, бо це типу традиційних підхід, жодних протоколів таких немає, але це багатьох урологів не зупиняє. У нас у вересні була пацієнтка, десятимісячне немовля, її лікували від рецидивуючого циститу, причому викликаного кожен раз якоюсь новою її власною флорою, тобто достатньо було б покращити гігієну, відмовитись від памперсів. Так от, дуже поважний лікар-уролог в дуже знаній приватній лікарні призначив їй низьку дозу антибіотика аж на два місяці. Така схема має низький вплив на бактерію, лише "загартовує" її, завдаючи одночасно велику шкоду дитині через токсичність препаратів та вплив на власну флору.

Як формуються стійкі до лікування лікарняні інфекції?

Проблема полягає не лише в неправильному та непідтвердженому підході до призначення антибіотиків. Вона також пов'язана з антисанітарними умовами, навіть якщо на перший погляд лікарня виглядає чистою. Наприклад, коли санітарка використовує одну й ту ж ганчірку для прибирання всього відділення, не застосовуючи спеціальні дезинфектори. Або коли медсестра проводить уколи та крапельниці в тих самих рукавичках, не змінюючи їх між пацієнтами, і коли немає можливості забезпечити базову гігієну для всіх лежачих хворих.

Основною труднощію у протидії внутрішньолікарняним інфекціям в українських медичних закладах, на думку лікаря-анестезіолога Івана Черненка, є не антибіотикорезистентність. За його словами, багато інфекцій можна запобігти, якщо розширити склад середнього та молодшого медичного персоналу. Це дозволило б виділити більше часу на якісну гігієну рук, а також на миття і купання пацієнтів.

На думку спеціаліста, жоден захід з інфекційного контролю не принесе очікуваних результатів, якщо на одну медсестру в реанімаційному відділенні доводиться обслуговувати шість пацієнтів. Якщо пацієнтів не промивають регулярно, не забезпечують їх мобільність та не перевертають, вони не матимуть жодного шансу уникнути внутрішньолікарняних інфекцій. Саме ці інфекції часто стають причиною смерті пацієнтів, які перенесли інсульт.

Інша проблема - частота, з якою проводяться бакпосіви, що можуть виявити наявність інфекцій, а заначить, скерувати стратегію лікування.

Іван Черненко зазначає, що "масові бакпосіви не здійснюються у достатній кількості. Це пов'язано з високими витратами - вартість одного аналізу складає 300 грн. Навіть у лікарнях, де вони проводяться, спостерігається значна резистентність мікрофлори. Клебсієла та псевдомонада (синьогнійна паличка) вже не є рідкісними випадками, а, скоріше, стали звичними".

За словами лікаря, баклабораторії в звичайних лікарнях ніколи не існувало, вони були лише у великих обласних медичних установах. Як і раніше, всі посіви в лікарнях виконуються лабораторіями колишньої санітарно-епідеміологічної служби, які продовжують свою діяльність.

"Загалом, всі інфекції, для яких ми плануємо призначення антибіотиків, мають підлягати сіянню, підкреслює Іван Черненко. Однак зазвичай ми проводимо посів лише в 5-10% ситуацій."

На жаль, незважаючи на поширеність та різноманіття мультирезистентних інфекцій, а також численних пацієнтів — як військових, так і цивільних, які піддаються ризику через небезпечну мікрофлору в медичних закладах, держава не вживає жодних серйозних заходів. Більше того, кілька існуючих бактеріологічних лабораторій часто стикаються зі скороченнями, оскільки їх утримання є фінансово обтяжливим.

Згідно з інформацією, наданою Вікторією Поточиловою, завідувачкою баклабораторії Київського міського пологового будинку №2, зазвичай фінансування бактеріологічних аналізів зразків здійснюється медичними закладами за рахунок їхнього внутрішнього бюджету. Цей бюджет може формуватися з коштів, отриманих від Національної служби здоров’я України, або ж з особистих внесків пацієнтів, які оплачують своє лікування самостійно.

Офіційно кошти на інфекційний контроль виділяються, проте їх обсяг є надзвичайно малим. У зв'язку з цим лікарні не мають можливості акредитувати свої лабораторії, оскільки це потребує значних фінансових витрат, яких у них немає. В результаті багато з тих небагатьох баклабораторій, що ще функціонують у медичних закладах, змушені закриватися, а лікарні змушені укладати угоди з іншими лабораторіями для надання послуг. Це ще можна було б прийняти, якби, підписавши угоду, лікарні насправді проводили обстеження пацієнтів, але, на жаль, це відбувається далеко не завжди.

"НСЗУ вимагає наявності або акредитованої лабораторії, або укладеного договору на обслуговування з такою лабораторією, - зазначає Вікторія Поточилова. - Варто зазначити, що в баклабораторіях можуть існувати угоди з лікарнями, але насправді жоден зразок для аналізу може так і не бути доставлений, адже це часто просто спосіб відвести увагу."

На її думку, НСЗУ мала б виділити окремий бюджет на розвиток лабораторної служби, тоді справа б зрушилась з місця.

Хто відповідає за інфекційний контроль?

В Україні на законодавчому рівні існує система інфекційного контролю в медичних установах, за яку відповідає Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я. Ми можемо спостерігати результати його роботи. Що стосується Національної служби здоров'я України, яка укладає контракти з лікарнями на надання медичних послуг, то вона не проводить перевірок закладів, а лише контролює формальну наявність необхідних документів.

Як повідомили в департаменті комунікацій НСЗУ, "в умовах закупівлі медичних послуг, зокрема за пакетами "Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій", "Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах", передбачені такі вимоги до організації надання послуг щодо інфекційного контролю:

Має бути затверджена програма контролю за інфекціями, яка включає стандарти операційних процедур для запобігання інфекціям, що виникають у процесі надання медичних послуг.

Наявність місцевих документів, що регулюють інфекційний контроль за особливо небезпечними інфекційними захворюваннями (ОНІХ), є необхідною для запобігання їх поширенню. Важливо розробити чіткий план дій щодо впровадження протиепідемічних заходів у медичній установі, а також забезпечити його суворе виконання під час організації роботи та надання медичної допомоги в умовах пандемії або при виникненні спалаху ОНІХ.

Щодо виконання бакпосівів, які здійснюються для забезпечення інфекційного контролю, варто зазначити, що такі процедури не вважаються медичною послугою і виходять за межі компетенції НСЗУ.

Тобто, за дбайливе "вирощування" в лікарнях інфекцій, проти яких не існує сучасних препаратів, ніхто не відповідає.

В Україні буде створено центр експертизи з проблеми антибіотикорезистентності.

Нещодавно Європейський Союз затвердив ініціативу SURE-AMR, яка передбачає створення в Україні експертного центру, що спеціалізуватиметься на проблемі антибіотикорезистентності. Цей проект очолить Олена Мошинець. Основною метою є формування науково-експертного середовища, в якому феномен антибіотикорезистентності буде вивчатися в інтегрованому форматі, охоплюючи медицину, ветеринарну галузь та екосистему. Проект триватиме три роки, протягом яких команда науковців Інституту молекулярної біології та генетики буде вивчати сучасні методи діагностики та аналізу маркерів антибіотикорезистентності в різних зразках, а також проводити моніторингові та аналітичні молекулярно-генетичні дослідження.

Було б чудово, якщо б Міністерство охорони здоров'я нарешті звернуло увагу на рекомендації науковців. Це не лише допомогло б зберегти здоров'я і життя багатьох наших співгромадян, включаючи військових, але й суттєво зменшило б витрати на лікування окремих пацієнтів.