Бажаєте змін? Тоді дійте! Які небезпеки пов'язані з інтеграцією Академії медичних наук у медичну реформу для пацієнтів та системи?

Тетяна Гавриш, Директорка зі стратегічного розвитку БФ "Здорові рішення", адвокатка, керуюча партнерка юридичної фірми ILF Що сталося

Інститути та бюджетні організації Міністерства охорони здоров'я, Національної академії наук, Національної академії медичних наук і Державного управління справами, що забезпечують висококваліфіковану медичну допомогу, мали бути включені в реформу 2020 року разом з усіма медичними закладами країни.

Зображення: google.com/maps Президія Національної академії медичних наук України.

Але їх не вдалося включити з різних причин аж до 1 січня 2025 року. Щойно тепер вони почали заходити в Програму медичних гарантій (ПМГ), у якій Національна служба здоров'я за контрактом платить медзакладам, які відповідають вимогам, за конкретно надані послуги людям.

Більшість медзакладів зі списку "новоприбулих" у програму належать саме Національній академії медичних наук. Про них і поговоримо. Тим паче 28 з них уклали договори з НСЗУ.

4,8 млрд для змін

Академічні заклади вступили в етап трансформації. У рамках програми на 2025 рік їм буде виділено 4,8 млрд грн для перехідного фінансування, що дозволить адаптуватися до нових умов. Це передбачає, що до кінця 2025 року заклади повинні стати автономними, змінити свій статус на підприємства та впровадити нові принципи управління, звітності та обслуговування. До речі, академія та її структурні підрозділи володіють 37 об'єктами нерухомості та двома земельними ділянками.

Виділені кошти повинні бути спрямовані на забезпечення безперервного лікування пацієнтів. Це охоплює придбання медикаментів, перев'язувальних засобів і медичних виробів.

Згідно з умовами цього фінансування, медичні установи повинні безкоштовно забезпечувати пацієнтів спеціалізованою медичною допомогою як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах, а також паліативною допомогою та медичною реабілітацією.

Вони мають робити це у визначеному обсязі, як до переходу в нову систему.

Зображення: Національна академія медичних наук України. Зустріч Лабораторії контролю якості та безпеки продукції Державної установи "Інститут громадського здоров'я імені О. М. Марзєєва НАМН України". Лише 10%.

На практиці з кошика грошей, які виділяли академії 2024 року, у 2025-й забрали частину в розпорядження НСЗУ. Їх служба перерозподілятиме між тими установами академії, які увійшли в нову систему.

Додатково до цих грошей інститути можуть подавати заявки й на інші медпослуги, якщо відповідають вимогам НСЗУ, й отримувати за це фінансування. Так держава стимулює їх ставати повноцінними медзакладами, але залишає невирішеною політику наукової складової.

Цей момент є надзвичайно важливим. Інститути НАМНУ функціонують як наукові організації, тому їхню трансформацію слід аналізувати, враховуючи специфіку їхнього статусу та роль в державній політиці.

У державному бюджеті на 2024 рік для академії було виділено 7,02 мільярда гривень, з яких 5,3 мільярда призначено на медичні послуги, а 652,9 мільйона — на наукові дослідження. Таким чином, лише 10% від загальної суми бюджету спрямовано на основні функції державної установи України, покликаної сприяти розвитку медичної науки, включаючи як фундаментальні, так і прикладні дослідження.

Основні гроші йдуть на непрофільну діяльність -- медпослуги населенню.

У проекті державного бюджету на 2025 рік для Національної академії медичних наук виділено 1,56 млрд грн, що є значним зменшенням в порівнянні з 7 млрд грн у 2024 році. Це істотне скорочення обумовлене новими підходами до фінансування. Державні кошти були розподілені по різних напрямках, що має на меті поліпшити контроль за їхнім використанням. Однак без радикальних змін у державній політиці стосовно академії та розвитку медичних наук загалом ефективності не досягти. Чому так?

Фото: facebook/Національна академія медичних наук України Здухвинно-стегнове алошунтування в Національному інституті хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України Лікування людей не профільна діяльність, а база для наукових досліджень

Академія меднаук є державною науковою організацією, яка, за законом, виконує фундаментальні й прикладні дослідження.

Створена для розвитку меднауки та підготовки наукових кадрів, а лікування людей -- це скоріше її похідний продукт, база для наукових досліджень.

Головним документом, що регулює діяльність академії та її підрозділів, є Закон "Про наукову та науково-технічну діяльність".

Структура організації інститутів розроблена спеціально для виконання таких завдань, хоча існують підрозділи, що забезпечують медичну допомогу.

Наприклад, у статуті Інституту нейрохірургії імені Ромоданова передбачено, що він має лікувально-профілактичну клініку, щоб надавати спеціалізовану, зокрема високотехнологічну меддопомогу профільним хворим, а також розробляти, апробувати й упроваджувати нові методи діагностики й лікування.

Отже, в контексті лікувальної діяльності академічні інститути мають дві ключові особливості, які відрізняють їх від інших медичних установ з вузькою спеціалізацією. Їм необхідно зосереджуватися на наданні високотехнологічної спеціалізованої допомоги та працювати з пацієнтами, які страждають на специфічні захворювання.

Зображення: scienceatrisk.org/Катерина Мамайсур Інститут нейрохірургії імені Ромоданова Національної академії медичних наук України в Києві Які існують загрози

Згідно з відгуками пацієнтів, багато відомих медичних закладів пропонують різноманітні медичні послуги для широкого загалу, який може собі дозволити оплатити лікування.

Не так давно моя подруга вирушила на лікування виразки шлунка до ДУ "Всеукраїнський центр материнства і дитинства". Коли я запитала її про вибір цього медичного закладу, який не зовсім відповідає профілю, вона пояснила, що там працює її знайомий лікар. За її словами, двотижневий курс крапельниць суттєво покращив її самопочуття.

Згідно з відгуками пацієнтів, раніше в цих медичних установах вартість більшості послуг була чітко визначена і оплати здійснювалися за різними механізмами, що не пов'язані з державним фінансуванням. Суми рахунків варіювалися від кількох тисяч до кількасот тисяч гривень.

Якщо дорогі висококваліфіковані послуги стануть реальними для пацієнтів і забезпечать ефективне лікування, це буде значним досягненням для медичної системи. Проте існують певні ризики:

Сума коштів, виділених державою на фактичне утримання інститутів академії в перехідний період, дорівнює бюджету, що вони отримували раніше. Тому сам факт спрямування коштів через договір з НСЗУ не стимулюватиме інститути відмовитися від сірих платежів пацієнтів. Наразі складно сказати, яке фінансування вони отримають додатково, за іншими контрактами з НСЗУ, можливо, ця стратегія матиме успіх з часом. Надавати офіційно платні послуги вони не зможуть, якщо це лікування вже покривається ПМГ. Тому тут важливо прогресивно управляти закладами;

Питання ефективності стає дедалі більш актуальним. Для досягнення реальних змін необхідні менеджери, які здатні реалізувати ці зміни. Однак Закон "Про науку та науково-технічну діяльність", який є ключовим для функціонування наукових установ, висуває суворі вимоги до їхніх керівників, акцентуючи увагу на їхньому науковому статусі та досвіді. Це суттєво звужує коло кандидатів на управлінські посади в таких організаціях.

Тепер медичні установи змушені змагатися між собою за пацієнтів. Той, хто зможе залучити більше людей на лікування, в підсумку отримає більше фінансування від держави. З моменту переходу спеціалізованих медзакладів на нову модель, більшість з них впровадили сучасні технології у свою практику, завдяки чому деякі з них здатні конкурувати з державними медичними інститутами.

Пацієнти та певна частина медичних працівників традиційно вважають ці державні інституції елітними закладами охорони здоров'я. Але чи дійсно це так? Система завжди проявляла до них повагу, адже вони є невід'ємною частиною цієї системи. Важко уявити, що міністр або його заступник приїде сюди для перевірки якості лікування і буде критикувати керівника-академіка чи професора, як це може статися в обласній лікарні. Очільники та провідні професори інститутів мають значний вплив на медичну спільноту, часто визначаючи актуальні теми в галузі, зокрема, ініціюючи та підтримуючи лікарське самоврядування за моделлю, що нагадує структуру НАМНУ. У цих умовах постає питання про готовність цих елітних, навіть священних медичних колективів адаптуватися до нових вимог, ставати більш доступними для пацієнтів і конкурувати за їхню увагу за новими правилами.

Зображення: amnu.gov.ua Спільна діяльність Національного інституту серцево-судинної хірургії імені Амосова НАМН України та Державного управління Інституту педіатрії, акушерства і гінекології імені Лук'янової НАМН України. Які переваги принесе тепер інтеграція цих установ у нову систему?

28 інститутів академії почали надавати медичні послуги без проведення попередньої трансформації, аудиту та підготовки їх організаційної структури, а також лікарів і пацієнтів. У той же час, всі інші медичні установи, які приєдналися до програми медичних гарантій у період з 2018 по 2020 роки, пройшли підготовку.

Пройшли роки, і мільйони доларів міжнародної технічної допомоги були витрачені на консультації, розробку стратегій та навчання команд, поки найкращі з них не почали реалізовувати зміни. Крім того, зміна структури комунального закладу юридично є набагато простішою, ніж у випадку державного, де представником власника є колегіальний уповноважений орган, такий як президія НАМНУ. Процес трансформації обіцяє бути складним, тому спробуємо оцінити переваги в перехідний період, виходячи з найменших очікувань:

Збір інформації. НСЗУ матиме можливість отримати дані про надання медичних послуг у цих закладах, що, хоча й у віддаленій перспективі, допоможе оцінити їхні справжні можливості та потреби в послугах.

Найбільш інноваційні установи (такі безумовно існують) використають цю можливість для свого розвитку.

Пацієнти матимуть можливість отримати доступ до якісних спеціалізованих медичних послуг, але за це доведеться докласти чимало зусиль: потрібно буде залучати Національну службу здоров'я України, організації, що представляють інтереси пацієнтів, і активно відстоювати свої права. Не всі можуть це зробити, особливо ті, хто опинився у вразливій ситуації через хворобу і покладається лише на професора, якого вважають єдиним, хто може їм допомогти.

Фото: Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова Лапароскопічна транспозиція ретровазального правого сечоводу пацієнтові в Національному інституті хірургії та трансплантології імені Шалімова Що ці зміни означатимуть для колективів інститутів

Спочатку -- біль і супротив, потім -- прийняття й невідворотність:

Потрібно впроваджувати прозоре електронне звітування. Варто навчити персонал цьому процесу.

Перетворювати управлінські процеси та вдосконалювати фінансово-економічну компетентність команди для оперативної та результативної адаптації бюджетів (оскільки в установах це зараз практично неможливо через їхню жорстку бюджетну структуру).

Паралельно реорганізуватися в підприємства. Це не лише про подолання супротиву президії академії (після реорганізації вона майже втратить контроль над більшістю процесів в інститутах), але й інвентаризацію майна й можливе скорочення персоналу;

Незвично для них ставати прозорішими, бо буде моніторинг з боку НСЗУ, з'явиться громадський контроль -- амбасадори пацієнтів й інші прості смертні, які раніше не перетинали магічної межі питання "Ви што, врач?".

Альтернативний сценарій

Академію створив президент України в 1993 році, але ліквідувати чи трансформувати її може, за законом, лише Кабмін. Контекст 1993 року і реальність 2025-го потребують перегляду ролі й місця академії відповідно до сучасних викликів і міжнародних стандартів. Хоча б тому, що утримують її на кошти платників податків і медреформа створила тренд на прозорість й ефективність фінансування галузі.

Зображення: google.com/maps Президія Національної академії медичних наук України.

Отже, необхідно переглянути не лише питання перерозподілу фінансів, а й визначити роль академії та її структур у загальному контексті системи. Важливо виділити наукову діяльність і медичні послуги в окремі напрямки, кожен з яких має свої цілі та взаємодіє відкрито і зрозуміло. Подібна практика реалізується, наприклад, в Академії аграрних наук, де наукові інститути займаються фундаментальними та прикладними дослідженнями, а підприємства тестують результати на основі укладених договорів. Така модель забезпечує не тільки більшу прозорість, але й гнучкість у залученні фінансування та розвитку.

Логічним рішенням для Академії медичних наук стало б відокремити наукові дослідження від медичних послуг, заснувавши окремі державні підприємства, що мали б можливість розвиватися відповідно до міжнародних стандартів університетських клінік. Адже ці два напрямки діяльності підпадають під різне регулювання, що накладає обмеження на їхній розвиток у сучасних умовах.

Ця реформа є досить складною. Для її впровадження необхідно не лише розмежувати функції, а й провести поділ майна після проведення державного аудиту та інвентаризації, що може викликати опір з боку державних установ, які мають це майно в оперативному управлінні з 1993 року.

Оскільки протягом цих років не було здійснено жодного комплексного та прозорого аудиту, нинішня можливість його проведення може викликати занепокоєння серед керівників академії.

Адже за ці роки фактична наявність майна може суттєво відрізнятися від того, що передала держава більш ніж 30 років тому. Це теж може гальмувати реорганізацію.

Сценарій трансформації, який обрала держава для своїх медзакладів, складний і непередбачуваний у реалізації. Утім він водночас відкриє шафи зі скелетами, причому не лише в навчальних кімнатах.